Консультация по пересадке волос

Для получения консультации по облысению заполните представленную ниже форму. Наши специалисты рассмотрят информацию и предложат вам оптимальные варианты решения ваших проблем, связанных с облысением.

Контактные данные

Обязательно укажите e-mail или телефон, чтоб мы смогли связаться с вами.

Имя:
Страна:
E-mail:
Телефон:

Дополнительная информация

Возраст:
Пол:	-------------------- Мужской Женский
Цвет волос:	-------------------- Темные Светлые Рыжие Коричневые Седые
Тип волос:	-------------------- Прямые Кудрявые Волнистые
Структура волос:	-------------------- Тонкие Средние Плотные

Степень облысения (классификация Норвуда)

Отметьте рисунок, наиболее соответствующий вашим волосам, когда они мокрые.

Степень облысения (классификация Людвига)

Отметьте рисунок, наиболее соответствующий вашим волосам, когда они мокрые.

Еще несколько важных вопросов

В каком возрасте волосы начали выпадать?	------------------------ до 20 лет от 20 до 30 от 30 до 40 от 40 до 50 после 50
Увеличилась ли интенсивность потери волос за последние 5 лет?	Да Нет
В какой части головы волосы более тонкие?	------------------------ на макушке по бокам впереди
Видна ли голова сквозь мокрые волосы?	Да Нет
Видна ли голова сквозь сухие волосы?	Да Нет
Консультировались ли вы с врачом-специалистом по проблемам облысения ранее?	Да Нет
Какие медицинские препараты от облысения вы принимали?
Вам когда-нибудь делали пересадку волос?	Да Нет
Считаете ли вы операцию по пересадке волос возможным решением ваших проблем с облысением?	Да Нет
Прикрепите фотографии тех участков головы, где вас беспокоит облысение... Примечание: Если отправляемые фотографии очень большого размера, то после нажатия на кнопку «Отправить» вам придется подождать некоторое время, пока фотографии загрузятся.
Если у вас есть комментарии или информация, которая более подробно опишет проблему и поможет лучше понять вас, пожалуйста напишите ее здесь: