|
|
Дегидратация и согревание графтов во время имплантации
А. З. Цилосани, М. Е. Гугава, Т. Ш. Тамазашвили
Клиника по пересадке волос «Тализи»
Пересадка волос с использованием техники микро-миниграфтов, представляющих собой фолликулярные объединения, является на сегодняшний день общепризнанным высокоэффективным методом коррекции облысения мужского типа.
В конце прошлого века, всего за несколько лет трансплантация волос быстро преобразилась из простой 1—2-часовой процедуры, легко проводимой одним хирургом и двумя ассистентами, в очень сложную, 3—10-часовую микрохирургическую операцию, включающую в себя передвижение сотен, а иногда и тысяч графтов, и требующую координированной работы многочисленного высококвалифицированного коллектива. Однако, так как количество пересаживаемых за одну операцию имплантантов резко возросло, возникли серьезные проблемы, связанные как с дегидратацией, согреванием и, в конце концов, с выживаемостью графтов, которые вынуждены значительное количество времени находиться вне организма.
Одним из ключевых факторов, влияющих на выживаемость графтов, является температура. Во избежание необратимых изменений в тканях вне организма, необходимо их охлаждение, с целью максимального замедления метаболических процессов в клетках. В ишемических условиях, в каковых находятся графты вне организма, возрастает потребление внутриклеточного АТФ, тогда как в митохондриях выработка АТФ подавлена из-за отсутствия кислорода. В клетках скапливаются цитотоксические свободные радикалы, оказывающие повреждающее влияние на субклеточные структуры, в первую очередь на митохондрии. Общепризнанным методом сохранения графтов является охлаждение их до +4 °С в физиологическом растворе или в растворе Рингера. Исследования Б. Л. Лиммера (B. L. Limmer) подтвердили, что сохраненные в таких условиях графты показывают высокую выживаемость — в зависимости от времени нахождения микрографтов вне организма (от 8 часов до 2 часов), их выживаемость составляет от 85 % до 95 %.
Вторым и, по мнению многих авторов, наиболее вредным для выживаемости графтов является их дегидратация. Исходя из вышесказанного самым опасным для выживаемости графтов является процесс имплантации. Во-первых, при заполнении сотен и тысяч микроотверстий даже опытным персоналом, графты нередко травмируются, когда происходит неосторожное захватывание пинцетом фолликулярных центров роста как раз выше дермального сосочка. Механическое повреждение рассматривается как основной фактор понижения выживаемости графтов и назван «человеческим фактором» — «явная или невидимая ятрогенная травма фолликулярных центров». Во-вторых, микрографты — сами по себе очень деликатные образования, требующие аккуратного обращения, они особенно беззащитны непосредственно до и во время имплантации, так как, находясь на перчатке ассистента, они подвергаются согреванию и дегидратации. Как показал М. Гендельман, изучая под световым и электронным микроскопом контролируемое механическое повреждение графтов, высушенные микрографты особенно чувствительны к механической травме.
Целью наших исследований была оценка масштабов согревания дегидратации которым подвергаются графты за тот короткий период в течении которого они, в ожидании имплантации, находятся на перчатке оператора.
Материалы и методы исследования.
Для изучения степени согревания графтов, находящихся непосредственно на перчатке, мы прибегли к модельному эксперименту — из кожи только что забитого быка был препарирован лоскут шириной 0,4—0,5 мм, что составляет половину средних размеров обычных микрографтов. Длина лоскута составляла около 6 мм. Лоскутом была обернута головка ртутного максимального термометра. Далее лоскут с термометром был помещен в физиологический раствор и охлажден до 4 °С. После этого лоскут с термометром был перенесен на тыльную поверхность руки (на перчатку). Показания термометра фиксировались через 1, 2, 3, 4 и 10 минут. Эксперимент проводился при комнатной температуре (22 °С) в помещении, в отсутствии кондиционеров и согревающих приборов.
Для установления масштабов дегидратации графтов, ожидающих имплантации, проводилось макроскопическое изучение графтов сразу же после взятия из физиологического раствора и после 5 минутной экспозиции на перчатке ассистента, а также иследования с целью точного определения количества потерянной графтами воды в процессе имплантации. Для этого было выбрано 10 только что препарированных микро-миниграфтов — 5 диографтов и 5 триографтов, в среднем составляющих основную массу пересаживаемых фолликулярных объединений, взятых у добровольца. Все 10 графтов взвешивались на аналитических весах (модель ВЛР-200 II класса) сразу же после взятия из физиологического раствора они немедленно помещались в термостат при температуре 33 °С. Через 5 минут проводилось повторное взвешивание графтов, после чего они вновь помещались в термостат. Через 10 минут проводилось очередное взвешивание графтов. Четвертый раз графты взвешивались через час нахождения их в термостате при температуре 33 °С.
Результаты исследования и их обсуждение.
Температура графтов сразу же после помещения их на перчатке ассистента стремительно поднимается и уже через минуту достигает 22 °С, а через 2 минуты — 26,5 °С. Далее температура возрастает плавно и составляет 28 °С через 3 минуты и 29,5 °С через 4 минуты. Дальнейшее повышение температуры происходит очень медленно (около 0,5 °С в минуту) и к десятой минуте наблюдения температура достигает 33 °С.
Макроскопические наблюдения выявили резкое сморщивание графтов уже через пять минут нахождения их на перчатке, края графтов становятся извилистыми, зубристыми, сам графт — ломким.
 |
 |
 |
 |
| Монографт, только что помещенный на перчатку |
Тот же монографт через 5 минут |
Микрографт, только что помещенный на перчатку |
Тот же микрографт через 5 минут |
Взвешивание графтов показало, что вес десяти только что взятых из физиологического раствора графтов составляет 0,061 грамма, т.е средний вес одногодио-триографта равен 0,0061 гр (6,1 мг). После 5 минутного нахождения графтов в термостате при температуре 33 °С, средний вес графтов уменьшался до 5,09 мг, а через 10 минут — до 3,5 мг. Через час графты весили 1,9 мг.
Результаты наших исследований наглядно продемонстрировали высокую уязвимость графтов к внешним факторам, таким как согревание и высушивание, даже при очень кратковременном их воздействии, что имеет место во время имплантации. Помещенные на перчатке оператора графты почти сразу же (всего за пару минут) согреваются от 4 °С до 28 °С. Это и неудивительно, учитывая результаты взвешивания — средний вес графта равен 6,1 мг и такое крохотное образование с незначительной инертностью, помещенное на перчатке, немедленно поддается согревающему влиянию руки ассистента с одной стороны, и атмосферного воздуха — с другой. Согревание графтов возобновляет в них метаболические процессы, вне организма происходящие в анаэробных условиях, что, как отмечалось выше, увеличивает риск развития в трансплантантах необратимых изменений. В течении десятиминутного периода наблюдения температура графтов не поднималась выше 33 °С. Учитывая, что опытные ассистенты в среднем имплантируют 6—7 графтов в минуту, время нахождения графтов на перчатке редко превышает 5 минут. Именно поэтому для изучения изменений в графтах нами взят интервал в 5 минут. Уже простое макроскопическое изучение выявило существенные изменения в графтах. Резкое сморщивание графтов на перчатке свидетельствовало о значительной их дегидратации. Как продемонстрировали результаты взвешивания, за этот промежуток времени вес графтов уменьшался на 1,01 мг (на 16,55 %) из-за потери воды. Если бы графт находился на перчатке в течении часа, он весил бы не 6,1 мг, а 1,9 мг, т.е. потерял бы 4,2 мг (68,85 %) своего веса. Учитывая, что кожа состоит на 70—80 % из воды, за час в термостате при температуре 33 °С (модель нахождения графта на перчатке) происходит почти полное высушивание графта, т.е. он теряет всю (100 %) воду, содержащуюся в клетках и в межклеточном пространстве. Из этого следует, что за 5 минут после помещения графта на перчатке он теряет четверть (24 %), а уже через 10 минут — почти две трети (62 %) всей жидкости.
Хотя проведенные нами исследования не позволяют ответить на вопрос, насколько подобная дегидратация и согревания являются опасными для выживаемости графтов, однако почти мгновенность наступления и масштабность этих процессов указывают на необходимость изыскания иных технологий инплантации графтов, исключающих прямой экспозиции фолликулярных объединений на перчатках хирургов и ассистентов или применения таких технологий, как контейнерный метод.
| |
